COSA CHIEDE L’ASSISTITO AL MEDICO?

Ricerca sugli accertamenti diagnostici indotti dalla richiesta degli assistiti

 

Mario Baronchelli, Giuseppe Belleri, Giovanni Ciolina, Annamaria Giori, Adriana Loglio

MMG dell’ASL di Brescia

 

1-PREMESSE E CONTESTO DELLA RICERCA.

 

Tradizionalmente al medico di Medicina Generale (MMG) viene attribuito il ruolo di traduttore del bisogno espresso dall’assistito in prestazioni medico-sanitarie per formulare una diagnosi, curare la malattia o ridurre i disturbi lamentati. Su questo modello interpretativo della relazione medico-paziente convergono sia la teoria economica, che vede nella funzione d’agenzia del medico lo strumento di tale traduzione, sia le interpretazioni sociologiche funzionaliste centrate sulla “dominanza” medica (Parsons) o quelle che enfatizzano il controllo della relazione con il cliente in virtù del cosiddetto “professionalismo” (Freidson).

 

Da almeno due decenni questo schema comportamentale ha subito una progressiva erosione per effetto dell’evoluzione socio-culturale e per il sempre maggiore accesso degli assistiti alle conoscenze mediche, che attenuano la tradizionale asimmetria informativa nei confronti del professionista, anche per l’influenza di altri mediatori (mass media, internet, familiari, altri professionisti etc..) nella valutazione dei propri disturbi e nella decisione di rivolgersi ad un medico per ottenere una prescrizione di esami o visite.

 

2-OBIETTIVI

 

L’osservazione empirica consente di classificare le richieste di prestazioni suggerite od eseguite autonomamente dagli assistiti in quattro tipologie qualitative:

 

Infine rientrano tra le prestazioni indotte dall’assistito le visite specialistiche eseguite in regime libero-professionale (intra od extra-moenia) e gli accessi al Pronto Soccorso, attivati autonomamente dal paziente stesso, vale a dire senza la preventiva consultazione o indicazione del medico curante. E’ ragionevole ipotizzare che solo una quota di queste prestazioni giunga all’osservazione del MMG e quindi venga registrata sulla cartella computerizzata, in particolare i contatti degli assistiti con le medicine non convenzionali.

L’obiettivo primario della presente ricerca era di stabilire la frequenza statistica del fenomeno “prestazioni suggerite al MMG” dagli assistiti, la tipologia delle richieste, anche al fine di valutare il suo impatto sulla domanda sanitaria e i riflessi di natura economica e gestionale (costi diretti degli esami prescritti e carico di lavoro del MMG).

 

3-STRUMENTI E METODO

 

La ricerca è la prosecuzione di un’analoga indagine svolta tra l’ottobre 2005 e il marzo 2006, che intendeva documentare l’induzione delle prescrizioni in M.G. (Baronchelli, 2006) da parte dei vari “attori” del contesto territoriale (specialisti, pubblici e privati, assistiti). I medici partecipanti hanno raccolto le prescrizioni da loro effettuate nei quindici mesi di rilevazione dei dati, dall’ottobre 2005 al 31 dicembre 2006. Sono state analizzate le seguenti tipologie di prestazioni suggerite dagli assisti al proprio medico: ricoveri ospedalieri, visite specialistiche, Rxgrafie, Ecografie, TAC, RMN e scintigrafie, ECG ed esami bioumorali. Non sono state considerate le prescrizioni di farmaci e cure fisiatriche né era negli obiettivi della ricerca la valutazione dell’appropriatezza delle prescrizioni rilasciate dal MMG o indotte da specialisti o assistiti. Sono state escluse dalla raccolta dati le prestazioni suggerite dagli assistiti ma non accolte dal medico curante.

Ogni prescrizione, registrata dal MMG nella cartella informatizzata, è stata codificata in una delle seguenti  categorie: 

  1. Esami bioumorali, accertamenti diagnostici, ricoveri o visite specialistiche prescritte in autonomia e di propria iniziativa dal MMG
  2. Prescrizioni rilasciate su indicazione o suggerimento scritto dello specialista di struttura pubblica, accreditata o libero-professionista intra/extra moenia, dopo una consulenza specialistica ambulatoriale, alla dimissione ospedaliera o dopo un accesso al P.S. (comprese le visite di controllo o gli esami di follow-up a lunga scadenza)  
  3. Prescrizione rilasciata dal MMG su esplicita richiesta dell’assistito o eseguita autonomamente dal medesimo in regime libero professionale, senza la preventiva consultazione o la prescrizione del MMG stesso, compresi gli accessi al P.S. (escluse le visite e le cure odontoiatriche).

Per la “marcatura” delle prescrizioni informatizzate sono state utilizzate le codifiche della funzione “Origine Spesa” del programma MilleWin, dell’azienda DataMat di Firenze, che ha fornito anche le procedure (interrogazione mediante query SQL) per l’estrazione dei dati.

 

4-RISULTATI

 

Nel territorio dell’ASL di Brescia, su una popolazione residente di 1.038.158, operano 3 aziende ospedaliere pubbliche con circa 6000 posti letto e 10 case di cura private accreditate. Hanno partecipato alle ricerca 5 MMG, operanti in diverse località della provincia di Brescia, per un numero complessivo di 7669 assistiti, così suddivisi in base alle classi anagrafiche:

§         Classe 1 (fino a 14 anni) 319 assistiti pari al 4,2 %

§         Classe 2 (da 15 a 65 anni) 5186 assistiti pari al 67,6 %

§         Classe 3 (oltre 65 anni) 2168 assistiti pari al 28,2%

 

 

 

Durante il periodo di osservazione su 62503 contatti ambulatoriali tra medico e pazienti, di cui 48545 diretti (cioè vis a vis) e 13958 indiretti, sono state registrate 28131 prestazioni comprese nelle tipologie oggetto della ricerca, così suddivise:

§         Prestazioni prescritte di propria iniziativa dal MMG: N.13322 pari al 47%

§         Prestazioni suggerite dagli specialisti pubblici e privati: N.11456  pari al 41%

§         Prestazioni suggerite dagli assistiti: N.3564 pari al 12%

 

 

 

 

Gli accertamenti diagnostici suggeriti dagli assisti al proprio MMG o eseguiti autonomamente (visite specialistiche private ed accessi al P.S.) durante 15 mesi di osservazione sono stati analizzati secondo 7 categorie:

 

 

 

 

Sul totale di 67889 esami bioumorali prescritti dal MMG 10829 sono stati suggeriti dagli assistiti, pari al 15.9%.

 

Tra le visite specialistiche le più richieste dagli assistiti sono risultate:

 

Riguardo agli accertamenti per immagine gli assistiti hanno richiesto al proprio MMG soprattutto:

 

Infine gli Elettrocardiogrammi suggeriti dagli assistiti nei 15 mesi d’osservazione sono stati 195.

 

5-CONCLUSIONI E COMMENTO

 

La spontanea richiesta del paziente, asintomatico o portatore di una condizione medica, di poter effettuare prestazioni sanitarie (visite, esami, accertamenti diagnostici, ricoveri etc..) è frequente nel contesto della M.G.. e copre il 12% circa di tutte le prescrizioni effettuate dal MMG. Gli assisti richiedono al proprio medico soprattutto visite specialistiche (quasi il 50% di tutte le prescrizioni “suggerite”) mentre la prestazione decisa autonomamente dall’assistito più frequente è l’accesso al Pronto Soccorso (31 %). Tra gli accertamenti diagnostici “indotti” dagli assisti hanno la prevalenza gli esami bioumorali, che sfiorano il 16% di tutte le prescrizioni di esami ematici, seguiti da radiografie (7 % delle prescrizioni suggerite dagli assistiti) ecografie (6 %) ed ECG (5 %). Una quota rilevante di prescrizioni suggerite, il 10% circa del totale, è correlata ai problemi di salute della donna (visite ginecologiche e senologiche, Rx-mammografie, ecografie mammarie e ginecologiche).

 

Il clima negoziale, tipico delle cure primarie, favorisce l’espressione delle preferenze e degli orientamenti degli assistiti, come non accade ad esempio in ambito ospedaliero; il medico di MG è il primo rappresentatene del sistema formale di cure a cui si rivolge l’assistito e, per la sua posizione ai confini tra l’organizzazione sanitaria e il mondo della vita quotidiana, non può non tenere conto delle priorità inscritte nell’agenda del paziente. Durante la consultazione l’assistito, invece che riferire i suoi sintomi, può ribaltare i tradizionali ruoli chiedendo in modo diretto al medico di prescrivergli esami o visite. La ricerca documenta la rilevanza del bisogno di conoscenza e di gestione autonoma della salute dell’“esigente” – la figura sociale che sta affiancando al tradizionale paziente– ed il suo protagonismo sulla scena sanitaria nella trasformazione del bisogno soggettivo in domanda di specifiche prestazioni medico-sanitarie, processo in passato delegato esclusivamente al professionista.

 

 

BIBLIOGRAFIA

§         Astori P. et Al., Vorrei fare tutti gli esami, Ricerca & Pratica, N.114 novembre-dicembre 2003